Home Therapy Gastrointestinal infections
Home Therapy Gastrointestinal infections

Clostridioides difficile (voorheen Clostridium difficile)

Advices

≥ 18 years

Indications: Eerste episode ongecompliceerde CDI
Priority Medication Remarks
Priority:
 1st choice 		Medication:

metronidazol po 500mg 3dd 10 days
Remarks:

Alleen bij milde (niet ernstige) initiële CDI-episode, bij niet-opgenomen patiënten, zonder significante co-morbiditeit en zonder risicofactoren voor recidief*
Priority:
 1st choice 		Medication:

vancomycine po 250mg 4dd 10 days
Remarks:

Bij opgenomen patiënten

Voorkeur voor vancomycine 125mg**
Priority:
 1st choice 		Medication:

fidaxomicine po 200mg 2dd 10 days
Remarks:

Bij opgenomen patiënten met gelijktijdig (non-CDI) antibiotica gebruik EN voor kwetsbare patiënten***
≥ 18 years

Indications: Ernstige, ernstig-gecompliceerde, of therapie-refractaire CDI
Priority Medication Remarks
Priority:
 1st choice 		Medication:

vancomycine po 250mg 4dd 10 days
Remarks:

Bij een ernstige CDI

Voorkeur voor vancomycine 125mg**

Indien oraal niet mogelijk is, dan vancomycine infuusvloeistof 4dd 250mg per duodenumsonde EN/OF vancomycine infuusvloeistof 4dd 500mg als klysma
Priority:
 1st choice 		Medication:

vancomycine po 250mg 4dd 10 days

+

metronidazol iv 500mg 3dd 10 days
Remarks:

Bij een ernstige CDI EN veronderstelde verminderde doorgankelijkheid of ileus

Voorkeur voor vancomycine 125mg**

Indien oraal niet mogelijk is, dan vancomycine infuusvloeistof 4dd 250mg per duodenumsonde EN/OF vancomycine infuusvloeistof 4dd 500mg als klysma
Priority:
 1st choice alternative 		Medication:

vancomycine po 250mg 4dd 10 days

+

tigecycline iv loading dose 100mg, 50mg 2dd 10 days
Remarks:

Bij een ernstige CDI EN veronderstelde verminderde doorgankelijkheid of ileus

Voorkeur voor vancomycine 125mg**

Indien oraal niet mogelijk is, dan vancomycine infuusvloeistof 4dd 250mg per duodenumsonde EN/OF vancomycine infuusvloeistof 4dd 500mg als klysma
≥ 18 years

Indications: 1e recidief CDI

Priority Medication Remarks
Priority:
 1st choice 		Medication:

fidaxomicine po 200mg 2dd 10 days
Remarks:

Bij een 1e recidief, na eerdere behandeling met vancomycine
Priority:
 1st choice 		Medication:

fidaxomicine po 200mg 2dd 5 days

followed by

fidaxomicine po 200mg per 48 hours 20 days
Remarks:

Bij een 1e recidief, na eerdere behandeling met fidaxomicine: extended-pulsed schema
Priority:
 1st choice alternative 		Medication:

vancomycine po 250mg 4dd 14 days

followed by

vancomycine po 250mg 2dd 7 days

followed by

vancomycine po 250mg 1dd 7 days
Remarks:

Bij een 1e recidief, na eerdere behandeling met fidaxomicine: taper-and-pulse schema

Voorkeur voor vancomycine 125mg**
≥ 18 years

Indications: Bij frequente of ernstige recidieven
Priority Medication Remarks
Priority:
 1st choice
Remarks:

Bij een 2e recidief, fecale microbiota transplantatie (FMT) EN standaard voorbehandeling met vancomycine. Protocol en adviezen via de Nederlandse Donor Feces Bank (NDFB)
Priority:
 1st choice
Remarks:

Bij een recidief <3 weken na FMT, voorkeur voor behandeling met opnieuw een FMT
Priority:
 1st choice
Remarks:

Bij een recidief >3 weken na FMT, voorkeur voor behandeling met extended-pulse fidaxomicine
Priority:
 2nd choice
Remarks:

Bij een 2e recidief, indien géén FMT kan worden uitgevoerd, overwegen bezlotoxumab (10mg/kg, infusieduur 60min) toe te voegen aan ingestelde orale behandeling
≥ 18 years

Indications: secundaire profylaxe
Priority Medication Remarks
Priority:
 1st choice 		Medication:

vancomycine po 250mg 1dd
Remarks:

Alleen voor patiënten van wie bekend is dat zij CDI ontwikkelen n.a.v. een bekende trigger EN bij kwetsbare patiënten bij wie het risico op een recidief CDI om een andere reden groot is. Behandeling vanaf de start van de uitlokkende factor tot 5 dagen na het stoppen van die factor

Voorkeur voor vancomycine 125mg**
Priority:
 1st choice alternative 		Medication:

fidaxomicine po 200mg 1dd
Remarks:

Alleen voor patiënten van wie bekend is dat zij CDI ontwikkelen n.a.v. een bekende trigger EN bij kwetsbare patiënten bij wie het risico op een recidief CDI om een andere reden groot is. Behandeling vanaf de start van de uitlokkende factor tot 5 dagen na het stoppen van die factor

General comments

Definities:

  • Clostridioides difficile infectie (CDI): ziektebeeld gekenmerkt door diarree, al dan niet gepaard gaande met andere abdominale symptomen (buikpijn, krampen, misselijkheid), koorts en/of pseudomembraneuze colitis, in combinatie met microbiologisch bewijs van een C. difficile infectie, en zonder andere oorzaak van diarree. Bij fulminante CDI met ileus kan diarree ontbreken.
  • Remissie: initiële klinische reactie op therapie (de meeste patiënten voor wie de term remissie wordt gebruikt in aansluiting op een behandeling niet volledig vrij van klachten/symptomen omdat klachten geleidelijk verbeteren). Wanneer geen remissie optreedt moet de diagnose CDI worden heroverwogen.
  • Recidief CDI: duidelijke toename van klachten na een aanvankelijke remissie. Meestal <8 weken (= epidemiologische definitie), echter verhoogde kans <6 maanden. Binnen deze periode moet ter bevestiging van de diagnose altijd opnieuw fecesonderzoek gedaan worden.
  • Genezing: blijvende klinische genezing, oftewel remissie zonder recidieven. Genezing hoeft niet bevestigd te worden met een negatieve test.
  • Ernstige CDI: naast diarree ook systemische verschijnselen (o.a. koorts >38°C), significante leukocytose (>15 × 109/l), en een stijging van het serum creatinine (>50% boven de uitgangswaarde). Andere tekenen van ernstige CDI zijn: uitzetting van de dikke darm bij beeldvormend onderzoek, peri-colonische vetinfiltratie, en wandverdikking van het colon.
  • Ernstig-gecompliceerde of fulminante CDI: tekenen van ziekte die aan CDI moeten kunnen worden toegeschreven: hypotensie, septische shock, een verhoogde serum lactaatconcentratie, ileus, toxisch megacolon, darmperforatie of een snelle verslechtering van de patiënt (fulminant beloop).
  • Therapie-refractaire CDI: ernstige of ernstig-gecompliceerde CDI die na 3-5 dagen van geadviseerde anti-CDI antibiotische therapie klinisch niet verbetert.
  • Recidiverende CDI: CDI die verloopt met remissies ondanks adequate behandeling.

LET OP: als microbiologisch bewijs geldt het aantonen van een positieve toxine A/B gen PCR. PCR-detectie van toxigene C. difficile alleen, dus zonder positief toxine A/B gen PCR, kan resulteren in een onterechte CDI diagnose. Een positieve C. difficile PCR wordt dus gevolgd door een bevestigingstest met PCR toxine A/B.

Algemene adviezen:

  • Stop zo mogelijk het uitlokkende antibioticum en isoleer patiënt.
  • Het behandelen van asymptomatisch dragerschap is niet zinvol.
  • Heroverweeg altijd de diagnose CDI bij therapie-refractaire CDI.
  • Consulteer een chirurg in een vroeg stadium als een patiënt ernstig ziek is of achteruit gaat onder de ingestelde antibiotische behandeling voor overweging diverting loop-ileostomie (post-operatief minimaal 7 dagen doorbehandelen met antegraad spoelen met vancomycine en klysma's).
  • Bij klinische verslechtering onder maximaal conservatieve therapie, OF bij een fulminante CDI waarbij (nog) geen indicatie bestaat voor chirurgie kan fecal microbiota transplantation (FMT) worden overwogen. Advies over deze afweging kan worden ingewonnen bij de Nederlandse Donor Feces Bank (NDFB). FMT mag nooit leiden tot uitstel van een noodzakelijke chirurgische ingreep.

*Risicofactoren voor een recidief:

  • Hogere leeftijd van de patiënt (>65 jaar);
  • Healthcare-associated CDI;
  • Eerdere ziekenhuisopname in de laatste 3 maanden;
  • Gelijktijdig gebruik van antibiotica;
  • PPI’s gestart tijdens/na CDI-diagnose;
  • Een eerdere CDI-episode.

**Voorkeur voor dosering vancomycine van 125mg, echter in Nederland capsules alleen beschikbaar van 250mg. De 125 mg (suspensie-) dosering kan soms in overleg met de apotheek worden bereid door het oplossen van 500 mg infusiepoeder. Deze oplossing (waarin 4 doses) is maximaal 24 uur houdbaar.

***Kwetsbare patiënten (waarvoor een recidief CDI ernstig ziekmakende of anderszins ontwrichtende consequenties kan hebben):

  • Patiënten die een intensief medisch traject doorlopen (b.v. hemodialyse, (geplande) chemotherapie);
  • Immuungecompromitteerde personen;
  • Langdurige opname of verblijf in een verpleegtehuis.

Sources

Antimicrobial resources

The following antimicrobial agents have been used in these recommendations:

External antimicrobial resources
Menu position
Metadata

Swab vid: G-501837.1
Updated: 09/13/2023 - 17:09
Status: Published