• H. pylori infecties nemen toe met de leeftijd. Besmetting ontstaat vermoedelijk via mond-mond contact en vindt vooral plaats op de kinder- en adolescenten leeftijd. Indien onbehandeld blijft de patiënt levenslang geïnfecteerd met een verhoogd risico op maagcarcinoom. Door de hoge levensstandaard is in Nederland de kans op besmetting op kinderleeftijd in de laatste vijftig jaar sterk gedaald. Het huidige vóórkomen van de infectie bij jongeren is 1-5%. Bij zestigplussers is dit nog > 50%.
   
• Ongeveer 20% van de patiënten faalt op een initiële H. pylori eradicatie. De belangrijkste oorzaken hiervoor zijn slechte therapietrouw en resistentie van H. pylori tegen de gebruikte antibiotica. Het regime dient aangepast te worden op basis van de initiële behandeling (NB: er ontstaat zelden resistentie tegen amoxicilline ondanks initieel gebruik), het gebruik van andere antibiotica en eerder gebruik van o.a. macroliden, levofloxacine en metronidazol en de eventuele aanwezigheid van allergieën of andere contra-indicaties.
   
• Regimes met bismut prepraten en een duur van 14 dagen (ten opzichte van 7 dagen) hebben de grootste succeskans op eradicatie en zijn daarom een 1e keus. Bismut preparaten zijn echter niet meer geregistreerd in Nederland, derhalve off label, en komen voor eigen kosten van de patiënt. Bismut preparaten kunnen worden besteld via de poli-apotheek of de internationale apotheek in Venlo. 
   
• Controleer bij ALLE patiënten of eradicatie van H. pylori succesvol is na behandeling met een H. pylori antigeen in faeces. 
  Voorwaarden: 4 weken geen antibioticum of bismut, 2 weken geen PPI, 1 dag geen H2-antagonist.
  Serologie differentieert niet tussen een actieve of eerdere infectie en is daarom niet geschikt voor controle op eradicatie. 
   
• Verwijs patiënt voor een gastroscopie met maagbiopten voor kweek op H. pylori met gevoeligheidsbepaling na therapiefalen op 2 eradicatiebehandelingen. Overleg nadien met een MDL-arts, arts-microbioloog of internist-infectioloog voor het meest optimale beleid op basis van de gevoeligheidsbepaling en patiëntkenmerken.
   
• Er is onvoldoende bewijs voor statines en probiotica als potentieel adjuvante therapieën voor H. pylori eradicatie.

* Claritromycine resistentie is geassocieerd met therapiefalen op claritromycine-gebaseerde regimes. De belangrijkste risicofactor voor primaire claritromycine resistentie is eerder
macrolide gebruik. Primaire resistentie van H. pylori voor claritromycine in Nederland was 9.2% in 2018. Kies bij een patiënt die eerder is behandeld met macrolides en bij patiënten afkomstig uit gebieden met een verhoogde prevalentie van primaire claritromycine resisentie (>15%, zie bv.: Yu et al. Global Primary Antibiotic Resistance Rate of Helicobacter pylori in Recent 10 years: A Systematic Review and Meta-Analysis. Helicobacter. 2024 May-Jun;29(3):e13103. doi: 10.1111/hel.13103) daarom bij voorkeur voor een niet-macrolide-gebaseerd regime. Overweeg bij deze laatste groep al na éénmaal therapiefalen een gastroscopie met maagbiopten voor kweek op H. pylori metgevoeligheidsbepaling.

** Er wordt geen verschil gezien tussen de verschillende PPI preparaten. Beschikbare opties zijn omeprazol 2dd 40mg of een equivalent hiervan, bijvoorbeeld: pantoprazol 2dd 40mg, esomeprazol 2dd 20mg, rabeprazol 2dd 20mg of lansoprazol 2dd 30mg. 
NB: esomeprazol is minder afhankelijk van CYP2C19 metabolisme en heeft daarom de voorkeur bij refractaire infecties. CYP2C19 extensive metabolizers breken versneld PPI’s af, wat een oorzaak voor therapiefalen kan zijn. Afhankelijk van de onderzochte populatie is de prevalentie van extensive metabolizers 34-71% (Bronnen: Hunfeld et al. A comparison of the acid-inhibitory effects of esomeprazole and pantoprazole in relation to pharmacokinetics and CYP2C19 polymorphism. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Jan;31(1):150-9. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.04150.x.; KNMP kennisdocument: General background text Pharmacogenetics - CYP2C19. November 2021).

*** Indien tetracycline niet beschikbaar is kan dit vervangen worden door doxycycline 2dd 100mg po.

**** Metronidazol resistentie heeft een beperkte impact op de succeskans van eradicatie bij bismut quadruple therapie en resistentie kan worden ‘overkomen’ door de dosering, duur of frequentie van therapie te verhogen (4dd 500mg po).

***** De keuze van het bismut preparaat is afhankelijk van de beschikbaarheid (zie hieronder de doseringen voor enkele preparaten). Op basis van de succeskans gaat de voorkeur altijd uit naar een regime MET bismut preparaat. Mogelijke bismut preparaten (afhankelijk van beschikbaarheid):
- Bismut oxide 4dd 120mg;
- Bismut subcitraat 4dd 120mg;
- Bismut subnitraat 4dd 400mg;
- Bismut subsalicylaat 4dd 300mg.