Afkortingen: FRI: fractuur-gerelateerde infectie.

Algemeen:

• Ontstekingsparameters maken geen deel uit van diagnostische criteria voor FRI.
• Ontstekingsparameters die bij aanvang van de behandeling van FRI verhoogd zijn, kunnen gebruikt worden bij het monitoren van de behandeling.

Materialen voor microbiologische kweek en de wijzen van afname:

• Neem de materialen voor microbiologisch onderzoek af onder steriele omstandigheden (tijdens een operatie). Voorkom contaminatie: neem alleen diepe kweken af, gebruik voor elk materiaal apart, schoon instrumentarium en een aparte container.
• Kweek geen fisteltrajecten.
• Gebruik weefsel of vocht (pus) in een container of spuit als materialen voor microbiologisch onderzoek. Gebruik geen swabs/ kweekstokken.
• Neem vijf tot zes materialen af rondom het gecontamineerde osteosynthesemateriaal.
• Neem kweken af aan het begin van de operatie, direct na vrijleggen van het beoogd gebied.

Beeldvormend onderzoek bij FRI’s:

Voor het aantonen of uitsluiten van een infectie:

• Maak bij een klinische verdenking op een FRI ten minste een conventionele röntgenfoto in 2 richtingen (AP en lateraal).
• Verricht aanvullend nucleair onderzoek bij een klinische verdenking op een FRI, waarbij het lichamelijk onderzoek en conventioneel röntgenonderzoek geen uitsluitsel geven.
  • Eerste keus onderzoek (omwille van hogere diagnostische accuratesse en geen beinvloeding door recente chirurgie): leukocytenscan + SPECT/CT.
  • Tweede keus onderzoek (bijvoorbeeld omwille van eenvoudigere logistiek): FDG-PET/CT.

Voor het maken van een chirurgisch plan:

• Verricht een CT-scan indien u de stand van de fractuur, de consolidatie en de positie en integriteit van het osteosynthesemateriaal wilt beoordelen.
• Verricht een MRI indien u ook de omliggende weke delen wilt beoordelen inclusief de aanwezigheid van onder andere (subcorticale) abcessen, sequestra, involucrae, cloacae en fistelgangen.
• Verricht nucleair onderzoek (keuze onderzoek: zie hierboven) of een MRI (mits geen recente chirurgie) indien u de uitgebreidheid van de infectie wilt beoordelen.

Algemene principes behandeling: altijd i.o.m. arts-microbioloog/internist-infectioloog

• Start bij FRI met antibiotica nadat er een grondig debridement/osteosynthesemateriaal verwijdering heeft plaatsgevonden en na afname van adequate kweken, of eerder indien patiënt septisch is.
• Starten met iv-therapie, gedurende 1-2 weken. Switch naar orale therapie bij klinische verbetering, er geen contra-indicaties voor orale therapie zijn en er een oraal alternatief beschikbaar is. Bij een goede klinische verbetering kan ook overwogen worden sneller naar orale therapie te switchen. Antibiotica aanpassen aan kweekresultaten in overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog. Zie hiervoor ook de vigerende FMS-richtlijn (Antimicrobiële therapie bij FRI’s - Richtlijn - Richtlijnendatabase).
• Bij de empirische therapie dient rekening te worden gehouden met eerdere kweekuitslagen en voorafgaande behandeling. Voeg bij ernstig zieke patiënten of bij patiënten bij wie op grond van de lokale epidemiologie een hoge kans bestaat op gramnegatieve verwekkers een aminoglycoside toe aan de empirische behandeling.
• Bij bekende kolonisatie met een BRMO (waaronder MRSA), overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog voor eventuele aanpassing van empirische therapie.
• Indien er tevens sprake is van een bacteriemie, endocarditis of candidemie is aanpassing van de empirische of gerichte therapie noodzakelijk. Zie hiervoor ook de betreffende hoofdstukken en overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog.

Legenda figuur:

FRI = Fractuur-gerelateerde infectie. OSM = osteosynthesemateriaal. AB = antibiotica. # = fractuur.

1. Adequate weke delenbedekking = vitale weke delen die spanningsvrij primair gesloten kunnen worden of door middel van transpositie van weke delen.
2. Het betreft geen schimmels, gisten of enterokokken of andere verwekkers waarvoor langdurig toxische therapie gegeven moet worden.
3. Behandel stafylokokken met rifampicine-combinatietherapie als (1) de stafylokok rifampicine-gevoelig is en (2) als de verwachting is dat het OSM langdurig in situ zal blijven. Bij gramnegatieven bij voorkeur fluorochinolonen indien gevoelig.
4. Er is geen literatuur over 1-stage procedure bij FRI. Hostfactoren (zoals diabetes, reumatoïde artritis, neutropenie of steroidengebruik) en het type micro-organismen (langdurig intraveneuze of toxische therapie geïndiceerd zoals vancomycine) spelen een belangrijke rol in de afweging. Het verdient de voorkeur deze beslissing te nemen in overleg met een regionaal expertisecentrum. Voor keus antibiotica: zie tekst schema 4.
5. Duur suppressieve therapie tenminste 12mnd of tot kort na verwijdering osteosynthese.
6. Het verdient aanbeveling om reimplantatie van osteosynthese indien mogelijk uit te stellen tot 2 weken na staken van de antibiotica, zodat eventueel falen van de voorafgaande behandeling in die periode duidelijk kan worden.